ДОГОВОР
НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.
г. Ессентуки _________ / /2021
Общество с ограниченной ответственностью «ЛОЦ Ессентуки», в лице Директора Вазаговой Ф.В., действующей на основании Устава, имеющее лицензию на осуществление медицинской деятельности, регистрационный номер № ЛО-26-01-005567 от 25.11.2020, выданную Министерством здравоохранения Ставропольского края. Адрес: 355017, Ставропольский край, г. Ставрополь, ул. Маршала Жукова, 42/311, именуемое в дальнейшем «ИСПОЛНИТЕЛЬ», с одной стороны, и _______________________________________________________________, ___________________________года рождения; проживающий по адресу: ______________________________________________________________________________________________________________, паспорт: серия _________ №_____________
именуемый в дальнейшем «ЗАКАЗЧИК», с другой стороны, совместно по тексту настоящего Договора именуемые в дальнейшем «СТОРОНЫ», заключили настоящий Договор о нижеследующем:
- ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ.
- Заказчик – физическое лицо, заключающее настоящий Договор с Исполнителем.
- Исполнитель — ООО «ЛОЦ Ессентуки».
- Пациент – физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги, оказываемые Исполнителем в объемах и порядке, установленном настоящим Договором.
- ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА.
2.1. Настоящий договор определяет условия и порядок оказания платных медицинских услуг (курса лечения).
2.2. Заказчик поручает, а Исполнитель обязуется предоставить платные медицинские услуги, курс лечения, (далее по тексту – медицинские услуги) в объеме, установленном Приложением к настоящему Договору и дополнительными приложениями, Пациенту в течение срока действия настоящего Договора, заказчик обязуется оплачивать медицинские услуги, Пациент обязуется выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, соблюдать рекомендации врачей и персонала Исполнителя.
2.3. Заказчик имеет право приобретать дополнительные медицинские услуги, которые не входят в приложение, путем подписания дополнительных приложений к настоящему Договору.
2.4. Пациентом по настоящему Договору является (заполняется, если Пациент не является Заказчиком):
(Ф.И.О. пациента)
дата рождения_______________________, место рождения ___________________________
_____________________________________________________________________________
паспорт, свидетельство о рождении_______________________________________________
выдан______________________________________, дата выдачи______________________,
адрес места жительства ________________________________________________________,
адрес регистрации _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(если пациент несовершеннолетнее/недееспособное лицо, то следует указать основание для представления его интересов – степень родства или документ, подтверждающий опеку/попечительство/усыновление/удочерение Пациента или реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего представителя пациента).
2.5. Объем предоставления Пациенту медицинских услуг определяется Исполнителем, в момент обращения Пациента в медицинский центр Исполнителя с целью получения медицинских услуг, и указывается в медицинской документации Пациента.
2.6. Медицинские услуги оказываются в течение срока действия настоящего Договора. Перечень и стоимость медицинских услуг, оказываемых Пациенту в рамках настоящего Договора, указывается в Приложении к Договору и дополнительных приложениях (при их наличии).
2.7. Медицинские услуги оказываются в медицинском центре Исполнителя, расположенном по адресу: 357600,Ставропольский край, г. Ессентуки, ул. Карла Маркса, д. № 26, этаж 1.
- ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН.
3.1. ОБЯЗАННОСТИ ИСПОЛНИТЕЛЯ:
3.1.1. Оказывать Пациенту на возмездной основе медицинские услуги в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также стандартами медицинской помощи, действующими на территории РФ, и условиями Приложения и дополнительного приложения (при его наличии).
3.1.2. Оформить необходимые для обслуживания Пациента медицинские документы, в том числе медицинскую карту.
В необходимых случаях в соответствии с требованиями законодательства РФ выдавать Пациенту медицинскую документацию (врачебные заключения, справки и заключения о состоянии здоровья, рецепты (за исключением льготных) направления на госпитализацию, а в случаях, когда это предусмотрено- листок нетрудоспособности).
3.1.3. Информировать Пациента/Заказчика об обстоятельствах затрудняющих выполнение медицинских услуг в рамках настоящего Договора по объективным причинам (болезнь, специалиста, поломка аппаратуры, отсутствие вакцин на фармацевтическом рынке и т.п.) и о дате возобновления оказания медицинских услуг.
3.1.4. Предоставлять Пациенту/Заказчику достоверную информацию, об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях.
3.1.5. Информировать Пациента/Заказчика о сущности диагностических и лечебных мероприятий, проводимых в отношении Пациента, о возможности возникновения осложнений и противопоказаний при оказании медицинских услуг.
3.1.6. По письменному заявлению Пациента/Заказчика выдавать выписку из амбулаторной карты, иную медицинскую документацию в порядке, предусмотренном законодательством РФ.
3.1.7. По требованию Пациента/Заказчика предоставить для ознакомления документы, подтверждающие специальную правоспособность Исполнителя и его врачей.
3.1.8. Соблюдать врачебную тайну, конфиденциальность персональных данных Заказчика/Пациента используемых в медицинских информационных системах.
3.1.9. При оказании медицинских услуг обеспечивать применение разрешенных к применению в РФ лекарственных препаратов, специализированных продуктов лечебного питания (при нахождении Пациента в дневном стационаре), медицинских изделий, дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств.
3.1.10. При несоблюдении Пациентом правил и условий медицинского обслуживания Исполнителя, а также при совершении действий, наносящих ущерб Исполнителю, Исполнитель имеет право в одностороннем порядке отказать в оказании медицинских услуг указанным Пациентам, требовать возмещения сумм причиненного ущерба.
3.1.11. Обеспечить Заказчика/Пациента бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о месте нахождения Исполнителя (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне оказываемых медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях оказания и получения этих услуг, включая сведения о квалификации и сертификации специалистов и гарантийных сроках на оказанные медицинские услуги.
3.2. ОБЯЗАННОСТИ ЗАКАЗЧИКА:
3.2.1. Заказчик обязуется оплатить медицинские услуги в порядке, установленном настоящим Договором.
3.2.2. До начала оказания медицинских услуг предоставить Исполнителю информацию и уведомить Пациента о необходимости предоставления информации о перенесенных Пациентом заболеваниях, известных аллергических реакциях, противопоказаниях Пациента, по возможности предоставить результаты лабораторных и инструментальных исследований за истекший год, выписки из амбулаторных карт и карт стационарного больного (при наличии).
3.2.3. Выполнять все требования Исполнителя и обеспечить выполнение всех назначений и рекомендаций по лечению Пациента, в том числе обеспечить соблюдение указаний Исполнителя, предписанных на период после оказания медицинской услуги; обеспечить соблюдение гарантийных условий; своевременно предупреждать об отсутствии у Пациента возможности прийти на прием.
3.2.5. Заказчик обязуется обеспечить осуществление Пациентом действий, направленных на достижение должного уровня заботы о своем здоровье и несовершенные действий, наносящих ущерб здоровью Пациента и здоровью других лиц.
3.2.6. Заказчик обязуется обеспечить осуществление Пациентом при отсутствии медицинских противопоказаний, обязательные профилактические мероприятия, невыполнение которых создает угрозу здоровью Пациента и здоровью окружающих.
3.2.7. Заказчик обязуется обеспечить сообщение Пациентом Исполнителю о жалобах, перенесенных заболеваниях, обращениях за медицинской помощью, изменениях в состоянии здоровья.
3.2.8. Заказчик обязуется обеспечить сообщение Пациентом Исполнителю необходимой для медицинского вмешательства информации о состоянии здоровья Пациента и иных сведений, которые могут сказаться на качестве, объеме и сроках оказываемых медицинских услуг.
3.2.9. Для соблюдения требований, установленных действующим законодательством РФ, Заказчик и Пациент обязуются предоставить Исполнителю согласие на обработку своих персональных данных по форме, установленной Исполнителем.
3.3. ПРАВА ИСПОЛНИТЕЛЯ:
3.3.1. Самостоятельно определять объем исследований и необходимых действий, направленных на установление верного диагноза и оказание медицинской услуги Пациенту.
3.3.2. Отказать в оказании медицинских услуг вследствие невозможности Исполнителя оказать услуги Пациенту, в том числе в случае невыполнения Пациентом требований медицинского персонала Исполнителя, при выявлении у Пациента противопоказаний к проведению лечебно-диагностических мероприятий, если у Пациента имеются острые инфекционные заболевания, если Пациент находится в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, а также в случаях, указанных в локальных актах Исполнителя или дополнительном приложении (при его наличии).
3.3.3. Приостановить оказание/не приступать к оказанию Пациенту медицинских услуг по настоящему Договору в случае нарушения Заказчиком раздела 4 настоящего Договора, а равно в случаях, указанных в Приложении и дополнительных приложениях (при наличии).
3.3.4. Исполнитель вправе с целью исполнения обязательств по настоящему Договору привлекать третьих лиц, которые имеют все предусмотренные законодательством Российской Федерации разрешения.
3.3.5. В течение всего срока действия Договора, а по его истечению — в течение срока, установленного законодательством РФ, обрабатывать следующие персональные данные Заказчика и Пациента: Ф.И.О., пол и дата рождения, адрес места жительства, биометрические и паспортные данные, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, а также в целях улучшения качества обслуживания пациентов, ведения учета и систематизации оказанных услуг, проведения маркетинговых программ, статистических исследований, следующими способами: получение, ввод, сбор, систематизация, накопление персональных данных, хранение, удаление персональных данных
(в электронном виде и на бумажном носителе); обновление, изменение персональных данных в связи с оказываемыми услугами; передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном законодательством РФ, передача по внутренней сети и во внешние организации на бумажном и машинных носителях, а также по незащищенным каналам связи. А также обрабатывать иные данные подлежащие изучению в целях оказания медицинской помощи и прохождения курса лечения.
3.3.6. В случае предоставления экстренной медицинской помощи Пациенту (инфаркт, инсульт, нарушение сердечного ритма и т.д.) Исполнитель без согласования с 3аказчиком принимает все необходимые меры для оказания медицинской помощи.
3.4. ПРАВА ЗАКАЗЧИКА:
3.4.1. Требовать от Исполнителя надлежащего выполнения им обязательств по настоящему Договору.
3.4.2. Осуществить выбор лечащего врача Пациента, с учетом согласия врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3.4.3. Требовать оказания медицинских услуг Пациенту в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, действующим на территории Российской Федерации.
3.4.4. Требовать облегчения боли Пациента, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами.
3.4.5. Заказчик имеет право на защиту сведений, составляющих врачебную тайну.
3.4.6. Стороны подтверждают, что Пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании Пациенту медицинских услуг в порядке и в сроки, установленные действующим законодательством Российской Федерации.
- СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ.
4.1. Стоимость медицинских услуг указывается в Приложении и дополнительных приложений (при их наличии).
4.2. Оплату медицинских услуг Заказчик осуществляет путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя или в безналичном порядке, в том числе путем расчетов с использованием платежных карт, в размере, указанном в Приложении и/или дополнительном приложении единовременным платежом в день оказания медицинских услуг.
4.3. За просрочку платежей Исполнитель оставляет за собой право выставить Заказчику пеню в размере 0,1% от суммы просроченного платежа за каждый день просрочки, которую Заказчик обязуется оплатить.
- КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности информации, полученной при исполнении условий настоящего Договора. Передача информации третьим лицам или иное разглашение информации, признанной по настоящему Договору конфиденциальной, может осуществляться только с письменного согласия другой Стороны, если иное не предусмотрено законодательством РФ.
- ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
6.1. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ИСПОЛНИТЕЛЯ:
6.1.1. Исполнитель несет ответственность за качество, объем и сроки оказания медицинских услуг, за исключением ситуаций, когда исполнение сроков не соблюдено по причинам, не зависящим от Исполнителя.
6.1.2. Исполнитель несет ответственность за достоверное и своевременное информирование Пациента о возможном развитии побочных явлений или осложнений, связанных с лечебно-диагностическим процессом при оказании медицинских услуг.
6.1.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неоказание и/или ненадлежащее оказание медицинских услуг по настоящему Договору, если Заказчик/Пациент нарушают требования настоящего Договора, а равно в случаях приостановления оказания услуг, в том числе в случаях предусмотренных дополнительным приложением (при его наличии), или прекращения оказания услуг по инициативе Заказчика/Пациента в случаях, когда проводимое Исполнителем лечение не окончено.
6.1.4. Исполнитель не несёт ответственности в случае несоблюдения Пациентом врачебных назначений по лечению и при совершении Пациентом иных неправомерных действий.
6.1.5. Подтверждением факта оказания медицинских услуг является медицинская документация Исполнителя.
6.2. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗАКАЗЧИКА:
6.2.1. Заказчик несет ответственность за своевременную оплату стоимости предоставленных медицинских услуг в соответствии с условиями настоящего Договора.
6.2.2. За достоверность предоставленной врачу информации о перенесенных Пациентом заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях в отношении Пациента.
6.2.3. За выполнение/невыполнение Пациентом всех требований и рекомендаций персонала Исполнителя, в том числе за соблюдение/несоблюдение указаний Исполнителя, предписанных на период после оказания медицинской услуги.
6.3. Неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей Пациентом, повлекшее ухудшение качества оказанной медицинской услуги, соответственно снимает ответственность с Исполнителя за качество медицинских услуг.
6.4. Заказчик обязан возместить в полном объеме все возможные убытки, которые были причинены Исполнителю и/или третьим лицам, возникшие в результате действия/бездействия Заказчика.
6.5. По соглашению Сторон проценты по денежному обязательству любой из Сторон настоящего договора, предусмотренные п. 5 ст. 395 Гражданского Кодекса РФ, не начисляются и не подлежат оплате.
- ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
7.1. Все споры, возникающие при выполнении настоящего Договора, решаются путем переговоров. В случае невозможности урегулирования спора в досудебном порядке, все неурегулированные вопросы подлежат разрешению в судебном порядке по месту нахождения Исполнителя.
7.2. Досудебный претензионный порядок рассмотрения споров обязателен, срок для рассмотрения претензии составляет 14 (четырнадцать) календарных дней с даты её получения.
- ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
8.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до полного исполнения Сторонами принятых на себя обязательств.
8.2. Настоящий Договор может быть изменен или расторгнут по основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации.
8.3. В случае досрочного прекращения настоящего Договора по инициативе Заказчика, сумма денежных средств, подлежащая возврату Заказчику, исчисляется с учётом фактически оказанных последнему услуг в соответствии с ценами, указанными в Прейскуранте на дату оказания услуг.
8.4. Настоящий Договор Составлен в трех экземплярах, один экземпляр остается у Исполнителя, два других передаются Заказчику для последующей передачи одного из них Пациенту. В случае если Заказчик является Пациентом в одном лице, то Договор составляется в двух экземплярах, один экземпляр остается у Исполнителя, другой у Заказчика
8.5. Использование печати с оттиском «Для договоров» в данном договоре имеет законную юридическую силу.
- РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН.
| Исполнитель: ООО «ЛОЦ Ессентуки»
ОГРН: 1202600002000, дата присвоения 02 июля 2020 ИНН: 2626049246 КПП: 262601001 р/с: 40702810470010255986 в Московском филиале АО КБ «МОДУЛЬБАНК» к/с: 30101810645250000092 БИК: 044525092 Лицензия № ЛО-26-01-005567 от 25 ноября 2020г. на осуществление медицинской деятельности выданной на основании приказа от 25.11.2020 № 09-03/303. Адрес местонахождения: 357600, Ставропольский край, г. Ессентуки, ул. К. Маркса, дом № 26, этаж 1. Тел.: Email: Директор ООО «ЛОЦ Ессентуки»
_____________________________________
|
Заказчик:
Паспорт: серия номер выдан Адрес регистрации: Адрес фактического проживания: Телефон: Адрес электронной почты:
________________________/_____________/ (ФИО, подпись Заказчика собственноручно) |
Приложение № 1 к договору об оказании платных
медицинских услуг от………. №………..
Настоящее приложение является неотъемлемой частью договора об оказании платных медицинских услуг, заключенного между Исполнителем и Заказчиком, при этом об изменении нижеуказанных данных в связи с переоформлением лицензии, Исполнитель уведомляет Заказчика путем размещения лицензии на информационном стенде в медицинском центре Исполнителя.
Лицензия: № ЛО-26-01-005567 от 25 ноября 2020 г.
Лицензирующий орган: Министерство здравоохранения Ставропольского края. Адрес: 355017, Ставропольский край, г. Ставрополь, ул. Маршала Жукова, 42/311.
Перечень услуг, составляющих медицинскую деятельность Исполнителя в соответствии с лицензией:
При оказании первичной, в том числе доврачебной врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуется и выполняются следующие работы (услуги); 1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: медицинскому массажу; сестринскому делу; сестринскому делу в педиатрии; физиотерапии; 2) при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по терапии; 4) при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности); дерматовенералогии; кардиологии; неврологии; организации здравоохранения и общественному здоровью; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); офтальмологии; пульмонологии; ультразвуковой диагностике; урологии; физиотерапии; функциональной диагностике; хирургии; эндокринологии.
Настоящим Заказчик/Пациент подтверждает, что уведомлен о способах предоставления изменения сведений о лицензии на осуществление медицинской деятельности и согласия с ним.
| Исполнитель:
|
Заказчик:
|